Fernanda Murillo Pichardo*
Samantha Rodríguez Santillán**
Introducción
La violencia obstétrica, como una forma específica de violencia contra las mujeres, es aquella que se suscita en el ámbito de la atención del embarazo, parto y posparto consistente en cualquier acción u omisión por parte del personal médico. Dicha violencia genera una afectación a la capacidad de decidir sobre los procesos reproductivos produciendo un daño físico y/o psicológico a la mujer [1] como, por ejemplo, no consultarlas respecto de las decisiones que se van tomando en el curso del trabajo de parto.[2]
Lo anterior, resulta de las relaciones de poder entre médico-paciente que menoscaba la autonomía reproductiva de las mujeres configurando una intromisión a su cuerpo y una serie de violaciones a sus derechos humanos, tal como sucedió en el caso I.V. Vs. Bolivia.
Hechos del Caso
En julio del año 2000, la señora I.V. ingresó al Hospital de la Mujer de la Paz en donde el personal médico decidió, sin consentimiento por parte de la paciente, realizar un procedimiento quirúrgico que incluyó una cesárea y ligaduras de trompas de Falopio (salpingoclasia). Un día después, un médico residente le informó a la víctima que perdió su capacidad reproductiva permanentemente.[3]
Tras los hechos, se realizaron las diligencias penales correspondientes por el delito de lesiones. El Tribunal de ética del Colegio Médico determinó que no existió responsabilidad contra el personal médico, por lo que no hubo persona alguna declarada responsable por la esterilización no consentida.[4]
Interseccionalidad
Es importante destacar que en los casos de violaciones de derechos humanos, la interseccionalidad es un factor de suma importancia para el estudio y análisis. El concepto, en palabras del Juez Mac-Gregor, ayuda a que se profundice en la línea jurisprudencial sobre los alcances del principio de no discriminación.[5]
En este tenor, debemos de tomar en cuenta que en este caso existieron elementos que configuraron una discriminación múltiple, es decir, la discriminación contra I.V. estuvo influenciada por ser mujer, refugiada, peruana y de pocos recursos económicos, lo que la hicieron más vulnerable y agravaron los daños.[6]
Ahora bien, la interseccionalidad no solo es describir los diferentes motivos en las que pudo estar motivada la discriminación, sino es determinar cómo estos elementos interactúan entre sí en un mismo evento.[7]
Por lo anterior, la interseccionalidad, en los casos de derechos humanos, es fundamental para lograr entender las injusticias que se cometen[8], empatizar con las víctimas, encontrar la reparación del daño que sea más adecuada y sensibilizar sobre la realidad que enfrentan ciertos grupos sociales.
El consentimiento en las esterilizaciones
La Corte Interamericana de Derechos Humanos (en adelante “Corte IDH”) determinó que para que una esterilización sea válida debe acreditarse que el consentimiento, otorgado por la paciente, cumpla con cuatro elementos, es decir, que sea previo, libre, pleno e informado.
La regla general del consentimiento previo refiere a que la persona autorice la intervención antes de cualquier acto médico y la excepción a dicha regla únicamente procede cuando se configure un grave riesgo contra la vida o la salud de la paciente.[9]
Con base en lo anterior, la Corte IDH analizó si la esterilización en el presente caso había actualizado la excepción, indicando que las esterilizaciones tienen por objeto prevenir embarazos futuros por lo que concluyó que no se configuró algún riesgo inminente en el caso de I.V. que conllevara a un procedimiento de emergencia y actualizara la excepción a la regla.
Por lo que respecta al segundo elemento, es decir, a la libertad del consentimiento, se encuentra estrechamente relacionado con la autonomía reproductiva en donde la mujer es libre de decidir el número de hijos que desea tener y refiere a dos aspectos principales. Por un lado implica que solamente puede tomar la decisión la paciente que será sometida a dicho procedimiento.[10] Por otro lado, conlleva que la decisión debe ser tomada sin ningún tipo de presión, coerción, amenaza o desinformación.
Asimismo, la Corte IDH indicó que aquellas situaciones en las que la mujer otorga su consentimiento en una condición de estrés o vulnerabilidad no puede considerarse como libre por lo que en el presente caso la Corte IDH consideró que el consentimiento que brindó I.V. no fue libre, puesto que fue obtenido después de la cesárea cuando se encontraba aún bajo los efectos de la anestesia epidural.
Finalmente, en virtud del consentimiento pleno e informado implica que antes de realizar el procedimiento se le debe proporcionar a la paciente toda la información de manera adecuada, completa, fidedigna, comprensible y accesible. Por otro lado, los médicos deben tomar en cuenta la cultura, estilo de vida, nivel de educación de la paciente a fin de brindar una atención “culturalmente aceptable”,[11] por lo tanto, deben informar: i) la evaluación de diagnóstico; ii) el método, duración, beneficios y riesgos del tratamiento; iv) alternativas de tratamiento, las cuales deben ser las menos intrusivas, así como los beneficios y riesgos del tratamiento alternativo; v) efectos del tratamiento; vi) lo que se estima que ocurrirá antes, durante y después del tratamiento.[12]
En el caso de la señora I.V., la Corte tomó en cuenta que no fueron las mejores circunstancias para brindarle la información básica sobre la intervención quirúrgica por lo que determinó que no podía considerarse que la información haya sido completa. Asimismo, concluyó que no se le dio el tiempo necesario para que pudiera reflexionar y tomar una decisión ni tampoco se le explicaron los métodos anticonceptivos alternativos y menos intrusivos.
Por lo anteriormente desarrollado, la Corte Interamericana declaró la responsabilidad internacional del Estado por las violaciones al derecho a la integridad personal, la libertad personal, a la dignidad, a la vida privada y familiar, de acceso a la información y a fundar una familia en relación con las obligaciones de respeto y garantía consagradas en la Convención Americana sobre Derechos Humanos, así como la violación al artículo 7.a) y b) de la Convención Belém do Para en perjuicio de I.V. como resultado de la esterilización involuntaria que le fue practicada.
Por otro lado, es indispensable comprender que el caso de I.V. no ha sido un caso aislado pues a lo largo de los años se han practicado miles de esterilizaciones involuntarias en América Latina como fue el caso de Chile, Guatemala y Perú durante el régimen de Fujimori.[13]
En ese tenor, cabe destacar que en México recientemente la Primera Sala de la SCJN analizó el amparo en revisión 1064/2019 en donde se alegaron una serie de violaciones derivadas de una esterilización no consentida en perjuicio de la señora S.E. En dicho caso, la quejosa indicó que la doctora que la atendió la tildó de irresponsable por no haber hablado con su esposo sobre métodos de planificación familiar. De hecho, la doctora habló con el esposo y madre de la señora S.E. indicándoles que lo más conveniente sería que S.E. no tuviera más hijos dadas las presiones altas, por tanto, les solicitó que firmaran la autorización para que se le practicara una Oclusión Tubárica Bilateral (OTB) señalando que S.E. estaba de acuerdo, por lo que los familiares procedieron a firmar dicho documento.
Cuando la doctora regresó con S.E. le mencionó que sus familiares habían firmado la autorización, sin embargo, dado que la señora S.E. se encontraba en labor de parto y cansada no pudo revisar con detenimiento el documento. Asimismo, la señora S.E. expresó que se sintió presionada e intimidada por la forma en que le había hablado la doctora aunado a que en ningún momento tuvo la oportunidad de hablar con sus familiares, por lo que procedió a firmar el documento.
Al analizar los hechos, la Primera Sala de la SCJN indicó que para que exista un consentimiento informado no basta con un mero acto de aceptación, sino que es un proceso de etapas concatenadas en las cuales deben de acreditarse los requisitos de previo, libre, pleno e informado.[14] En ese sentido, determinó que no fue previo ni plenamente informado dado que no se le otorgó previamente la información sobre el método de anticoncepción permanente que se le practicó ni el tiempo suficiente de reflexión para que aceptara dicha intervención. De igual manera, no fue un consentimiento libre puesto que fue otorgado en una situación de estrés y vulnerabilidad aunado a que estuvo sujeto a presiones, desinformación y engaño.
En ese sentido, al haber tomado en cuenta los estándares internacionales, así como lo establecido en su normativa interna y los hechos del caso, la Primera Sala de la SCJN señaló que la esterilización no consentida no sólo configuró violencia obstétrica e institucional, sino también configuró un acto de tortura en donde se acreditó la intencionalidad, la finalidad, la participación estatal y el grave sufrimiento físico y psicológico de la señora S.E. por lo concluyó que se violaron los artículos 1°, 4° y 6° constitucionales; 13 de la CADH; 1° de la Convención Belém do Pará; 10h), 12.1 y 12.2 de la Convención CEDAW y el artículo 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales.
Por lo anteriormente desarrollado, es indispensable que los centros de salud sean espacios libres de violencia en donde impere el respeto a la autonomía reproductiva de las mujeres y exista siempre una comunicación horizontal entre el personal de salud y la paciente de tal manera que las obligaciones de respeto y garantía sean siempre acatadas.
La salud sexual y salud reproductiva
Para entender un poco más las violaciones cometidas contra la señora I.V., es importante diferenciar entre dos conceptos que parecen ser similares: salud sexual y salud reproductiva. En el primer supuesto nos encontramos con un estado de bienestar físico, emocional, mental y social en relación con la sexualidad[15]; en el segundo caso refiere a la capacidad de las personas para tomar la decisión o no de reproducirse, además de tener acceso a la información y servicios de salud reproductiva que ayuden a las personas a adoptar decisiones sobre su comportamiento reproductivo.[16] Como podemos ver, están estrechamente relacionados.
En el apartado anterior observamos cómo, de manera arbitraria, la señora I.V. fue sometida a una intervención médica totalmente restrictiva, lo que provocó una afectación en su derecho a la autonomía reproductiva, esta refiere a la decisión libre y autónoma para decidir sobre el número de descendientes y el intervalo de los nacimientos.[17] Asimismo, es importante destacar que después de los hechos, I.V. no pudo decidir por sí sola si quería volver a quedar embarazada, ya que la decisión de eliminar su capacidad reproductiva fue tomada por el personal médico.[18]
Las violaciones a los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres, como la esterilización forzada, son formas de violencia por razones de género que pueden contribuir a un trato cruel, inhumano o degradante.[19] En este tenor, el hecho de violentar con una acción u omisión, afecta la libertad de la persona a controlar su propio cuerpo, entrometiéndose en la esfera más privada del ser donde ya no tiene injerencia.[20] Además, el Estado comete violaciones al no asegurar de manera progresiva que las y los proveedores de servicios de atención a la salud traten de manera respetuosa y no discriminatoria a todas las personas.[21]
En este último año, el ejercicio de los derechos sexuales y reproductivos en América Latina y El Caribe, se vieron afectados por la pandemia de COVID-19, ya que los recursos de los sistemas de salud fueron destinados casi en su totalidad en el control de esta crisis.[22] Lo anterior, acentuará la dificultad para el acceso de una atención pertinente, así como un retroceso en los siguientes rubros: embarazo en la adolescencia; atención a la mortalidad materna; acceso a métodos anticonceptivos; garantizar los servicios legales de interrupción voluntaria del embarazo; entre otros.[23] Según estimaciones del UNFPA, la pandemia dejó 2.2 millones de embarazos no deseados, más de 3,900 muertes maternas y 51,400 muertes infantiles a finales del año 2020.[24]
Es aquí donde radica la importancia de atender de manera integral, desde un inicio, el que todas las personas puedan gozar de su sexualidad, pero sobre todo, el derecho a decidir sobre su propio cuerpo de manera libre, informada y consentida.
Conclusión
Como se advirtió de los párrafos anteriores, las esterilizaciones involuntarias o no consentidas es una realidad que viven muchas mujeres en América Latina en donde sus sueños de ser madres son arrebatados anulándoles su autonomía reproductiva por el solo hecho de considerarlas incapaces de tomar decisiones confiables en relación con su propio cuerpo y capacidad reproductiva.
Por tanto, es momento de avanzar y visibilizar estas situaciones que se suscitan constantemente en los centros de salud a fin de prevenir dichas violaciones o, en su caso, repararlas. En otras palabras, los Estados deben garantizar, supervisar y fiscalizar que el personal médico se encuentre siempre capacitado para otorgar un servicio de salud pues de ignorar sus obligaciones estarían perpetuando la violencia obstétrica, la violencia de género y la violencia institucional.
*El Discute
**El Discute
[1] GIRE. Violencia obstétrica, un enfoque de derechos humanos. p. 12. Disponible en informeviolenciaobstetrica2015.pdf
[2] Villanueva-Egan, L. “El maltrato en las salas de parto: reflexiones de un gineco-obstetra” en Revista CONAMED, vol. 15 núm. 3, julio-septiembre de 2010, p. 148. Disponible en REVISTA_JUL-SEP_2010.pdf (conamed.gob.mx)
[3] Corte IDH. Caso I.V. Vs. Bolivia. Excepciones Preliminares, Fondo, Reparaciones y Costas. Sentencia de 30 de noviembre de 2016. Serie C No. 329. Párrs. 62-68.
[4] Idem
[5] Corte IDH. Voto concurrente del Juez Eduardo Ferrer Mac-Gregor Poisot. Caso Gonzales Lluy y otros vs. Ecuador. Sentencia de 1 de septiembre de 2015, párr. 7
[6] Corte IDH. Caso I.V. Vs. Bolivia. Excepciones Preliminares, Fondo, Reparaciones y Costas. Op. Cit, párrs. 242-249
[7] Corte IDH. Voto concurrente del Juez Eduardo Ferrer Mac-Gregor Poisot. Caso Gonzales Lluy y otros vs. Ecuador. Op. Cit., párr. 9-10
[8] Ibidem, párr. 11
[9] Corte IDH. Caso I.V. Vs. Bolivia. Excepciones Preliminares, Fondo, Reparaciones y Costas. Op. Cit, párrs 176-177.
[10] FIGO. Ethical Issues in Obstetrics and Gynecology. P. 538. Disponible en: https://www.figo.org/sites/default/files/2020-08/FIGO%20ETHICAL%20ISSUES%20-%20OCTOBER%202015%20%28003%29.pdf
[11] Corte IDH. Caso I.V. Vs. Bolivia. Excepciones Preliminares, Fondo, Reparaciones y Costas. Op. cit., párr. 192.
[12] Ibidem, párr. 189
[13] Cfr. Center of Reproductive Rights. Centro de Derechos Reproductivos advierte impunidad por indulto en la investigación y condena de miles de esterilizaciones forzosa en Perú. Publicado el 12 de enero de 2018. Disponible en: https://reproductiverights.org/centro-de-derechos-reproductivos-advierte-impunidad-por-indulto-en-la-investigacion-y-condena-de-miles-de-esterilizaciones-forzosas-en-peru/
[14] Párr. 217.
[15] OMS, Sexual Health, Human Rights and the Law. Publicado en 2015, definición de trabajo de salud sexual, secc. 1.1.
[16] ONU. Comité DESC. Observación general núm. 22, relativa al derecho a la salud sexual y reproductiva, E/C.12/GC/22, 2016, párrs. 5-6
[17] Corte IDH. Caso I.V. Vs. Bolivia. Excepciones Preliminares, Fondo, Reparaciones y Costas. Op. cit., párr. 128
[18] Ibidem párr. 129
[19] ONU. Comité CEDAW. Recomendación general núm. 35 sobre la violencia por razón de género contra la mujer, CEDAW/C/GC/35, párr. 18
[20] ONU. Comité DESC. Recomendación general núm. 22. Op. Cit., párrs. 54-56
[21] Ibidem, párr. 63
[22] ONU-CEPAL. Los riesgos de la pandemia de COVID-19 para el ejercicio de los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres, diciembre de 2020, pág. 1-2
[23] Ibidem, pág. 2-8
[24] Ibidem, pág. 9
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